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Guía de flujo de trabajo
Sanidad
Apoyo a las transacciones

Reservas médicas, carta de autorización y elegibilidad para el plan de salud

5

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Ventajas de la guía

Esta guía muestra cómo utilizar la plataforma AICX de Protopara automatizar la programación de citas médicas, las solicitudes de cartas de autorización (LOA) y la verificación de pagos. Estas interacciones de transacciones pesadas a menudo sobrecargan al personal de primera línea e introducen retrasos para pacientes o empleados. La implementación de un asistente de IA agiliza estas transacciones, reduce la carga de trabajo administrativo y garantiza una comunicación precisa y en tiempo real con los usuarios.

Quién puede beneficiarse de esta guía:

  • Redes de clínicas y hospitales
  • Proveedores de seguros que ofrecen cobertura sanitaria
  • Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO)
  • Equipos informáticos responsables de los canales sanitarios digitales
  • Responsables de operaciones o CX que digitalizan la asistencia al paciente

Programación de citas médicas

Este flujo de trabajo permite a los pacientes reservar de forma independiente consultas, procedimientos diagnósticos y visitas de seguimiento a través de un asistente conversacional disponible 24 horas al día, 7 días a la semana, en plataformas web o de mensajería. Reduce la fricción de la programación, disminuye las citas perdidas y libera al personal de primera línea de la gestión de consultas repetitivas, ofreciendo una experiencia del paciente más fluida y accesible. La guía describe cómo los proveedores pueden automatizar la reserva de citas al tiempo que se integran con calendarios internos, directorios médicos y sistemas de gestión de pacientes. Vea cómo automatizar la programación de citas médicas.

Solicitudes de cartas de autorización (LOA)

Una carta de autorización (LOA) permite a los asegurados acceder a servicios sanitarios -como consultas o diagnósticos- en centros acreditados sin tener que pagar por adelantado. La LOA sirve como confirmación oficial de que el servicio estará cubierto por el plan del afiliado. Tradicionalmente gestionado a través de líneas directas o solicitudes in situ, el proceso de LOA puede digitalizarse ahora mediante un asistente de IA. Los afiliados proporcionan una verificación básica, seleccionan el servicio y el proveedor, y reciben una LOA al instante, válida durante un tiempo limitado y canjeable en las clínicas. Esta automatización reduce los gastos administrativos y acelera el acceso a la atención. Vea cómo automatizar la generación de LOA.

Admisibilidad al plan de salud

Antes de recibir tratamiento, los afiliados a menudo necesitan verificar que su plan de salud está activo y es elegible para la cobertura. Este paso es fundamental tanto para los pacientes como para los proveedores, pero suele retrasarse por procesos manuales y colas en las líneas de atención telefónica. Con un flujo de trabajo basado en IA, los afiliados pueden verificar su cobertura en tiempo real facilitando información personal básica o un número de póliza. El asistente recupera y muestra los detalles de elegibilidad al instante, lo que ayuda a confirmar el estado del plan y los servicios respaldados, mejorando la transparencia y reduciendo los cuellos de botella en el punto de atención. Vea cómo verificar automáticamente la cobertura del plan de seguro.

¿Está empezando con la plataforma?
Para la configuración inicial de su asistente de IA, incluida la configuración de la cuenta, la formación del asistente y el despliegue del canal, comience con la Guía de inicio deProto AICX . Esta guía de flujo de trabajo asume que su asistente ya está configurado y listo para configuraciones más avanzadas.

Reservas médicas

1. Crear un activador

Propósito: Crear un nuevo flujo dentro de las Acciones del Asistente AI.

  • Vaya a la pestaña Acciones de la configuración del asistente de IA.
  • Haga clic en el botón "+ Añadir disparador" y seleccione el tipo de disparador Mensaje recibido .
  • Nombre el activador (por ejemplo, "Reserva de cita") y proporcione una breve descripción como "Se activa si el usuario solicita reservar una cita para un TAC".
  • Si tu asistente funciona con un LLM, la Descripción actúa como un indicador para ayudar a la IA a decidir cuándo activar el disparador.

Más información sobre desencadenantes y acciones de IA.

2. Añadir una acción de mensaje con respuestas rápidas

Finalidad: Preguntar al usuario qué procedimiento desea reservar.

  • Utilice una acción Enviar mensaje para preguntar: "¿Para qué procedimiento desea reservar una cita?".
  • Añade opciones de respuesta rápida, como
    • TAC
    • Biopsia
    • Procedimiento cardiovascular
    • Ecografía
    • Mamografía
    • Rayos X, resonancia magnética, etc.
  • Si tiene una larga lista de procedimientos, considere la posibilidad de organizarlos en Acciones anidadas por categoría (por ejemplo, Imagen, Cardiología, Laboratorio).

3. Crear subdisparadores para cada categoría

Finalidad: Activar la reserva del procedimiento seleccionado.

  • Para cada categoría de procedimiento, cree un subdisparador (Tipo de disparador: Mensaje recibido)
  • Para cada subdisparador, añada frases de entrenamiento. Las frases de entrenamiento se utilizan para definir la intención conversacional del paciente. Una vez que el mensaje del paciente coincida con las frases de entrenamiento, se ejecutará el Activador. Ejemplo:
    • Nombre del activador: CT-Scan booking‍
    • Frase de entrenamiento: TAC

Esto garantiza que, cuando el usuario seleccione "Tomografía computarizada", el asistente desencadene el flujo correcto (en este caso, se desencadenan todas las acciones de la reserva "Tomografía computarizada").

4. Capturar los datos del paciente para la reserva

Finalidad: Capturar los datos personales del paciente y la fecha preferida para la reserva.

Utilice un Encuesta Acción para recopilar la información requerida, incluida la fecha de la cita. Todos los valores se almacenarán automáticamente en la variable correspondiente (por ejemplo fecha_cita), lo que permite seguir manipulando los datos recogidos:

  • Nombre (nombre)
  • Apellido (apellido)
  • Correo electrónico (correo electrónico)
  • Número de teléfono (móvil)
  • Fecha de cita preferida (fecha_cita) - formato: mm/dd/aaaa o el formato que prefiera

5.Compruebe las franjas horarias disponibles con la API

Finalidad: Utilizar una API de programación backend para validar la disponibilidad de franjas horarias.

  • Utiliza el Enviar solicitud API acción. Método: GET
  • Añada el punto final de la URL, la clave de la API y defina la variable para almacenar la respuesta de la API (p. ej. ct_schedule).

6. Confirmar la disponibilidad de franjas horarias

Finalidad: Responder al usuario con una confirmación de franja horaria basada en los datos de la API.

Utilice un Bifurcación If/Else para evaluar la variable de respuesta de la API (slots_available).

En el ejemplo mostrado:

  • Estado: _.len(slots_available) == 0
    • Respuesta: Informar al usuario de que no hay ranuras disponibles.
    • Opcionalmente, sugerir intentar otra fecha o volver a la selección del procedimiento.
  • Estado: _.len(slots_available) == 1
    • Respuesta: Confirme la franja horaria disponible con el usuario y continúe con los pasos de confirmación.
  • Else: Manejar otros estados inesperados o indefinidos en la respuesta de programación.

Esta lógica garantiza que el asistente pueda adaptar dinámicamente el flujo en función de los resultados de disponibilidad del backend.

7. Confirmar y crear cita

Finalidad: Registrar al usuario en el sistema utilizando los datos de contacto recopilados.

  • Utiliza el Enviar solicitud API acción. Método: POST
  • Añada el punto final URL, la clave API y la carga útil JSON con los datos del paciente capturados anteriormente.

Este paso garantiza que la información de contacto del usuario se almacena o sincroniza con su sistema backend antes de confirmar la cita.

8. Pruebe el caudal

Puede probar su nuevo flujo de trabajo sin salir de la configuración de la Acción, utilizando el panel lateral del Probador de Conversaciones. Finalice el despliegue del Asistente configurando sus canales e idiomas preferidos.

Carta de autorización

1. Crear un activador

Propósito: Crear un nuevo flujo dentro de las Acciones del Asistente AI.

  • Vaya a la pestaña Acciones de la configuración del asistente de IA.
  • Haga clic en el botón "+ Añadir disparador" y seleccione el tipo de disparador Mensaje recibido .
  • Nombre el activador (por ejemplo, "Solicitud de LOA") y proporcione una breve descripción como "Se activa si el usuario solicita una Carta de Autorización para consulta".
  • Si tu asistente funciona con un LLM, la Descripción actúa como un indicador para ayudar a la IA a decidir cuándo activar el disparador.

Más información sobre desencadenantes y acciones de IA.

‍2. Recopilar datos de verificación del usuario a través de una encuesta

Finalidad: Capturar los datos del usuario necesarios para tramitar la LOA.

Utilice una Acción de Encuesta para recoger la información del usuario. Todos los valores se almacenarán automáticamente en la variable relacionada, lo que permitirá manipular posteriormente los datos recopilados:

  • Nombre (nombre)
  • Apellido (apellido)
  • Fecha de nacimiento (fecha de nacimiento)

3. Recopilación de datos médicos mediante encuesta

Finalidad: Capturar el nombre del médico consultor.

Utilice otra acción de encuesta para recoger los datos del médico. Todos los valores se almacenarán automáticamente en la variable relacionada, lo que permitirá manipular posteriormente los datos recopilados:

  • Nombre del médico dr_first_name
  • Apellido del médico apellido_dra

4. Validar la admisibilidad con la API

Finalidad: Validar los datos del médico y comprobar la admisibilidad de la LOA.

  • Utiliza el Enviar solicitud API acción. Método: GET
  • Añada el punto final de la URL, la clave de la API y defina la variable para almacenar la respuesta de la API (p. ej. loa_result.reponse).

‍‍

5. Confirmar la aprobación de la LOA

Propósito: Notificar al usuario si la LOA fue aprobada en base a la respuesta de la API.

Utilice una acción de ramificación If/Else para evaluar la variable de respuesta de la API:

  • Estado: loa_result.response.successFlag == true
    • Respuesta: Informar al usuario de que los servicios del médico seleccionado están incluidos en su cobertura.
  • Else: Sugerir al usuario que seleccione otro médico

6. Prueba de caudal

Puede probar su nuevo flujo de trabajo sin salir de la configuración de la Acción, utilizando el panel lateral del Probador de Conversaciones. Finalice el despliegue del Asistente configurando sus canales e idiomas preferidos.

Admisibilidad al plan de salud

1. Crear un activador

Propósito: Crear un nuevo flujo dentro de las Acciones del Asistente AI.

  • Vaya a la pestaña Acciones de la configuración del asistente de IA.
  • Haga clic en el botón "+ Añadir disparador" y seleccione el tipo de disparador Mensaje recibido .
  • Nombre el desencadenante (por ejemplo, "Verificación del estado") y proporcione una breve descripción como"Si el usuario pregunta por su plan y prestaciones, por ejemplo, "¿Puede comprobar el estado de mi cuenta?", '"Quiero comprobar mi plan", "Por favor, compruebe mis prestaciones"
  • Si tu asistente funciona con un LLM, la Descripción actúa como un indicador para ayudar a la IA a decidir cuándo activar el disparador.

Más información sobre desencadenantes y acciones de IA.

2. Recopilar información sobre los afiliados

Finalidad: Capturar los datos personales del paciente para comprobar su admisibilidad.

Utilice una Acción de Encuesta para recoger la información requerida, incluyendo la fecha de la cita. Todos los valores se almacenarán automáticamente en la variable relacionada, lo que permitirá manipular posteriormente los datos recopilados:

  • Nombre (nombre)
  • Apellido (apellido)
  • Fecha de nacimiento (fecha de nacimiento)

3. Llamar a la API de verificación de pacientes

Finalidad: Validar los datos del paciente y confirmar su existencia.

  • Utiliza el Enviar solicitud API acción. Método: POST
  • Añada el punto final URL y la clave API.

4. Mostrar detalles de cobertura

Finalidad: Responder al paciente con detalles de cobertura basados en los datos API recibidos.

Utilice un Bifurcación If/Else para evaluar la variable de respuesta de la API (resultado.SuccessFlag).

  • Estado: result.SuccessFlag == 1
    • Comparta los detalles de la cobertura del plan.
    • Permite al usuario continuar la conversación saltando a cualquier otra acción. Más información sobre la acción Saltar.
  • Else: Informar al paciente de que no hay cobertura disponible y gestionar otras respuestas inesperadas o indefinidas.

8. Pruebe el caudal

Puede probar su nuevo flujo de trabajo sin salir de la configuración de la Acción, utilizando el panel lateral del Probador de Conversaciones. Valide todo el proceso:

  1. Asegúrese de que el flujo de trabajo se activa correctamente a partir de las consultas pertinentes de los usuarios. Ajuste el desencadenante utilizando frases de exclusión para evitar falsos positivos.
  2. Pruebe cada paso de la acción, incluidos los envíos de encuestas, las llamadas a la API y las asignaciones de variables. Un manejo fiable de la API es esencial para una recuperación y visualización precisas de los datos.
  3. Una vez verificado, finalice la implantación de Assistant configurando sus canales e idiomas preferidos.

Historias de clientes

En Filipinas, PhilCare, The Medical City Clinic y The Medical City South Luzon utilizan la plataforma AICX de Protopara automatizar transacciones sanitarias de gran volumen, como reservas de citas médicas, generación de LOA y consultas sobre el estado de los pagos.

  • En PhilCare, el asistente de IA gestiona más de 2,6 millones de interacciones al año, automatizando casi la mitad de las consultas relacionadas con la programación, los diagnósticos y las LOA, lo que reduce significativamente la carga de trabajo de los agentes. Más información
  • El asistente de la clínica Medical City gestiona más de 10.000 chats mensuales, que abarcan solicitudes de citas, resultados de pruebas y horarios de la clínica, con un 52% de automatización. Más información
  • La Ciudad Médica del Sur de Luzón permite flujos de citas a través de canales de chat como Messenger y Viber, automatizando el 63% de las conversaciones. Más información.

Estas implantaciones muestran cómo Proto permite ofrecer asistencia multilingüe ininterrumpida para transacciones sanitarias rutinarias, mejorando el acceso de los pacientes y reduciendo los cuellos de botella en los servicios.

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