Registros médicos, carta de autorização e elegibilidade para o plano de saúde
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Guia de benefícios
Este guia demonstra como usar a plataforma AICX da Protopara automatizar o agendamento de consultas médicas, as solicitações de cartas de autorização (LOA) e a verificação de pagamentos. Essas interações que envolvem muitas transações geralmente sobrecarregam a equipe da linha de frente e geram atrasos para pacientes ou funcionários. A implementação de um assistente de IA simplifica essas transações, reduz a carga de trabalho administrativo e garante uma comunicação precisa e em tempo real com os usuários.
Quem pode se beneficiar deste guia:
- Redes de clínicas e hospitais
- Provedores de seguro que oferecem cobertura de saúde
- Organizações de manutenção de saúde (HMOs)
- Equipes de TI responsáveis pelos canais digitais de saúde
- Gerentes de operações ou de CX digitalizando o suporte ao paciente
Agendamento de consultas médicas
Esse fluxo de trabalho permite que os pacientes agendem consultas, procedimentos de diagnóstico e visitas de acompanhamento de forma independente por meio de um assistente de conversação disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana, na Web ou em plataformas de mensagens. Ele reduz o atrito com o agendamento, diminui a perda de consultas e libera a equipe da linha de frente de lidar com consultas repetitivas - proporcionando uma experiência mais acessível e contínua ao paciente. O guia descreve como os provedores podem automatizar o agendamento de consultas e, ao mesmo tempo, integrar-se a calendários internos, diretórios de médicos e sistemas de gerenciamento de pacientes. Veja como automatizar o agendamento de consultas médicas.
Solicitações de carta de autorização (LOA)
Uma Carta de Autorização (LOA) permite que os segurados tenham acesso a serviços de saúde - como consultas ou diagnósticos - em instalações credenciadas sem pagamento antecipado. A LOA serve como confirmação oficial de que o serviço será coberto pelo plano do segurado. Tradicionalmente gerenciado por meio de linhas diretas ou solicitações no local, o processo de LOA agora pode ser digitalizado por meio de um assistente de IA. Os associados fornecem uma verificação básica, selecionam o serviço e o provedor e recebem uma LOA instantaneamente, válida por tempo limitado e resgatável nas clínicas. Essa automação reduz a sobrecarga administrativa e acelera o acesso ao atendimento. Veja como automatizar a geração de LOA.
Elegibilidade do plano de saúde
Antes de receber tratamento, os associados geralmente precisam verificar se o plano de saúde está ativo e qualificado para cobertura. Essa etapa é fundamental para pacientes e provedores, mas geralmente é atrasada por processos manuais e filas de linha direta. Com um fluxo de trabalho baseado em IA, os associados podem verificar sua cobertura em tempo real enviando informações pessoais básicas ou um número de apólice. O assistente recupera e exibe os detalhes de elegibilidade instantaneamente, ajudando a confirmar o status do plano e os serviços suportados, melhorando a transparência e reduzindo os gargalos no ponto de atendimento. Veja como verificar automaticamente a cobertura do plano de seguro.
Reservas médicas
1. Criar um acionador
Objetivo: criar um novo fluxo nas ações do AI Assistant.
- Navegue até a guia Ações nas configurações do assistente de IA.
- Clique no botão "+ Add Trigger" (Adicionar acionador ) e selecione o tipo de acionador Message Received (Mensagem recebida ).
- Dê um nome ao acionador (por exemplo, "Appointment Booking") e forneça uma breve descrição, como "Triggers if user requests to book a CT Scan appointment".
- Se o seu assistente for alimentado por um LLM, a Descrição atuará como um prompt para ajudar a IA a decidir quando ativar o acionador.
Saiba mais sobre acionadores e ações de IA.

2. Adicionar uma ação de mensagem com respostas rápidas
Objetivo: Perguntar ao usuário qual procedimento ele deseja reservar.
- Use uma ação Enviar mensagem para solicitar: "Para qual procedimento você gostaria de marcar uma consulta?"
- Adicionar opções de Quick Reply, como:
- Tomografia computadorizada
- Biópsia
- Procedimento cardiovascular
- Ultrassom
- Mamografia
- Raio X, ressonância magnética, etc.
- Se você tiver uma longa lista de procedimentos, considere organizá-los em Ações aninhadas por categoria (por exemplo, Imagem, Cardiologia, Laboratório)

3. Crie subacionadores para cada categoria
Objetivo: Acionar o registro do procedimento selecionado.
- Para cada categoria de procedimento, crie um subacionador (tipo de acionador: Message Received)
- Para cada subacionador, adicione frases de treinamento. As frases de treinamento são usadas para definir a intenção de conversação do paciente. Quando a mensagem do paciente corresponder às frases de treinamento, o Trigger será executado. Exemplo:
- Nome do acionador: Reserva de tomografia computadorizada
- Frase de treinamento: ct scan
Isso garante que, quando o usuário seleciona "CT Scan", o assistente aciona o fluxo correto (nesse caso, todas as ações sob o acionador "CT-Scan booking"). É possível adicionar subacionadores aninhados mais profundos para orientar ainda mais os usuários passo a passo e incluir opções para retornar à etapa anterior ou sair completamente do fluxo.

4. Capturar os detalhes do paciente para a reserva
Finalidade: Capturar os detalhes pessoais do paciente e a data preferida para a reserva.
Use um Pesquisa Ação para coletar as informações necessárias, inclusive a data do compromisso. Todos os valores serão armazenados automaticamente na variável relacionada (por exemplo data_de_atendimento
), permitindo manipulações adicionais com os dados coletados:
- Primeiro nome (
primeiro_nome
) - Sobrenome (
sobrenome
) - E-mail (
e-mail
) - Número de telefone (
móvel
) - Data de agendamento preferida (
data_de_atendimento
) - formato:mm/dd/aaaa
ou seu formato preferido

5. verificar os intervalos de tempo disponíveis com a API
Objetivo: usar uma API de agendamento de back-end para validar a disponibilidade de slots.
- Use o Enviar solicitação de API ação. Método:
OBTER
- Adicione o ponto de extremidade da URL, a chave da API e defina a variável para armazenar a resposta da API (por exemplo
ct_schedule
).

6. Confirmar a disponibilidade de horários
Objetivo: Responder ao usuário com a confirmação do slot com base nos dados da API.
Use um Ramificação If/Else para avaliar a variável de resposta da API (slots_available
).
No exemplo mostrado:
- Condição:
_.len(slots_available) == 0
- Resposta: Informe ao usuário que não há slots disponíveis.
- Opcionalmente, sugira a tentativa de outra data ou retorne à seleção do procedimento.
- Condição:
_.len(slots_available) == 1
- Resposta: Confirme o intervalo de tempo disponível com o usuário e prossiga para as etapas de confirmação.
- Else: tratar de outros estados inesperados ou indefinidos na resposta do cronograma.
Essa lógica garante que o assistente possa adaptar dinamicamente o fluxo com base nos resultados de disponibilidade do backend.

7. Confirmar e criar compromisso
Objetivo: Registrar o usuário no sistema usando os detalhes de contato coletados.
- Use o Enviar solicitação de API ação. Método:
POST
- Adicione o endpoint de URL, a chave de API e a carga útil de JSON com os detalhes do paciente capturados anteriormente.
Essa etapa garante que as informações de contato do usuário sejam armazenadas ou sincronizadas com o seu sistema de back-end antes de confirmar o compromisso.

8. Teste o fluxo
Você pode testar seu novo fluxo de trabalho sem sair das configurações do Action, usando o painel lateral do testador de conversas. Finalize a implementação do Assistente configurando seus canais e idiomas preferidos.

Carta de autorização
1. Criar um acionador
Objetivo: criar um novo fluxo nas ações do AI Assistant.
- Navegue até a guia Ações nas configurações do assistente de IA.
- Clique no botão "+ Add Trigger" (Adicionar acionador ) e selecione o tipo de acionador Message Received (Mensagem recebida ).
- Nomeie o acionador (por exemplo, "Solicitação de LOA") e forneça uma breve descrição como "Aciona se o usuário solicitar uma Carta de Autoridade para consulta".
- Se o seu assistente for alimentado por um LLM, a Descrição atuará como um prompt para ajudar a IA a decidir quando ativar o acionador.
Saiba mais sobre acionadores e ações de IA.

2. Coletar detalhes de verificação do usuário via Survey
Objetivo: Capturar os detalhes do usuário necessários para processar a LOA.
Use uma Survey Action para coletar as informações do usuário. Todos os valores serão armazenados automaticamente na variável relacionada, permitindo manipulações adicionais com os dados coletados:
- Primeiro nome (
primeiro_nome
) - Sobrenome (
sobrenome
) - Data de nascimento (
data de nascimento
)

3. Coletar detalhes do médico por meio de pesquisa
Objetivo: Capturar o nome do médico consultor.
Use outra Survey Action para coletar os detalhes do médico. Todos os valores serão armazenados automaticamente na variável relacionada, permitindo manipulações adicionais com os dados coletados:
- Primeiro nome do médico
dr_first_name
- Sobrenome do médico
dr_last_name

4. Validar a elegibilidade com a API
Objetivo: Validar os detalhes do médico e verificar a elegibilidade da LOA.
- Use o Enviar solicitação de API ação. Método:
OBTER
- Adicione o ponto de extremidade da URL, a chave da API e defina a variável para armazenar a resposta da API (por exemplo
loa_result.reponse
).
5. Confirmar a aprovação da LOA
Objetivo: Notificar o usuário se a LOA foi aprovada com base na resposta da API.
Use uma ação de ramificação If/Else para avaliar a variável de resposta da API:
- Condição:
loa_result.response.successFlag == true
- Resposta: Informar ao usuário que os serviços do médico selecionado estão incluídos em sua cobertura
- Else: sugerir que o usuário selecione outro médico

6. Teste o fluxo
Você pode testar seu novo fluxo de trabalho sem sair das configurações do Action, usando o painel lateral do testador de conversas. Finalize a implementação do Assistente configurando seus canais e idiomas preferidos.

Elegibilidade do plano de saúde
1. Criar um acionador
Objetivo: criar um novo fluxo nas ações do AI Assistant.
- Navegue até a guia Ações nas configurações do assistente de IA.
- Clique no botão "+ Add Trigger" (Adicionar acionador ) e selecione o tipo de acionador Message Received (Mensagem recebida ).
- Nomeie o acionador (por exemplo, "Verificação de status") e forneça uma breve descrição, como"Se o usuário perguntar sobre seu plano e benefícios, por exemplo, "Você pode verificar o status da minha conta?", "Quero verificar meu plano", "Por favor, verifique meus benefícios"
- Se o seu assistente for alimentado por um LLM, a Descrição atuará como um prompt para ajudar a IA a decidir quando ativar o acionador.
Saiba mais sobre acionadores e ações de IA.

2. Coletar informações sobre os associados
Objetivo: Capturar os detalhes pessoais do paciente para verificar a elegibilidade.
Use uma Survey Action para coletar as informações necessárias, inclusive a data do compromisso. Todos os valores serão armazenados automaticamente na variável relacionada, permitindo manipulações adicionais com os dados coletados:
- Primeiro nome (
primeiro_nome
) - Sobrenome (
sobrenome
) - Data de nascimento (
data de nascimento
)

3. Chamar a API de verificação do paciente
Objetivo: Validar os detalhes do paciente e confirmar a existência do paciente.
- Use o Enviar solicitação de API ação. Método:
POST
- Adicione o endpoint de URL e a chave de API.

4. Mostrar detalhes da cobertura
Objetivo: Responder ao paciente com detalhes de cobertura com base nos dados de API recebidos.
Use um Ramificação If/Else para avaliar a variável de resposta da API (result.SuccessFlag
).
- Condição:
result.SuccessFlag == 1
- Compartilhe os detalhes da cobertura do plano.
- Permita que o usuário continue a conversa saltando para qualquer outra ação. Saiba mais sobre a ação Jump.
- Caso contrário: informar ao paciente que não há cobertura disponível e lidar com outras respostas inesperadas ou indefinidas.

8. Teste o fluxo
Você pode testar seu novo fluxo de trabalho sem sair das configurações de Ação, usando o painel lateral do Testador de conversação. Valide o processo inteiro:
- Certifique-se de que o fluxo de trabalho seja acionado corretamente por consultas relevantes do usuário. Faça o ajuste fino do acionador usando frases de exclusão para evitar falsos positivos.
- Teste cada etapa da ação, incluindo envios de pesquisas, chamadas de API e mapeamentos de variáveis. O manuseio confiável da API é essencial para a recuperação e exibição precisas dos dados.
- Após a verificação, finalize a implementação do Assistente configurando seus canais e idiomas preferidos.

Histórias de clientes
Nas Filipinas, a PhilCare, a The Medical City Clinic e a The Medical City South Luzon usam a plataforma AICX da Protopara automatizar transações de alto volume no setor de saúde, como agendamento de consultas médicas, geração de LOA e consultas sobre status de pagamento.
- Na PhilCare, o assistente de IA gerencia mais de 2,6 milhões de interações por ano, automatizando quase metade de todas as consultas relacionadas a agendamento, diagnósticos e LOAs, reduzindo significativamente a carga de trabalho dos agentes. Leia mais
- O assistente da Medical City Clinic lida com mais de 10.000 chats por mês, cobrindo solicitações de consultas, resultados de exames e horários da clínica, com 52% de automação. Leia mais
- O Medical City South Luzon permite fluxos de agendamento em canais de bate-papo como Messenger e Viber, automatizando 63% das conversas. Leia mais.
Essas implementações mostram como Proto permite suporte multilíngue 24 horas por dia, 7 dias por semana, para transações de rotina na área de saúde, melhorando o acesso dos pacientes e reduzindo os gargalos de serviço.
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